术前干预

• 详细术前评估
  • 病史信息收集
  • 体格检查
  • 实验室检查
  • 可疑情况处理
• 应用风险评分
  • 识别高危患者
  • 常用评分工具
• 积极术前干预
  • 贫血管理
    • 贫血定义与分类
    • 术前筛查与治疗
  • 停用抗凝和抗血小板药物
    • 一般原则与影响因素
    • 不同药物停用时间
    • 紧急手术处理
  • 抗凝剂逆转
    • 逆转选项
    • 各疗法特点
  • 抗纤溶剂预防失血
    • 氨甲环酸
    • ε-氨基己酸与抑肽酶
  • 去氨加压素
    • 作用与效果
    • 适用情况与风险
  • 预入院自体血捐赠
    • 减少异体输血
    • 急诊手术适用性
  • 损伤控制复苏
    • 策略目标与实施
    • 争议与应用
• 建立全院血液管理方案
  • 优化输血与血液制品使用
  • 协议内容与效果

术中外科因素

• 精确细致手术技术
  • 减少手术出血
  • 辅助工具与材料
    • 透热疗法
    • 局部用药
    • 腹腔镜和机器人手术平台
    • 细胞回收
    • 止血带
    • 引流管
    • 损伤控制手术
    • 血管内出血控制

术中麻醉因素

• 维持允许性低血压
  • 适用情况
  • 实现方法
  • 监测措施
  • 减少出血
  • 适用情况与风险
• 采用中枢神经轴阻滞麻醉
  • 阻滞节前交感神经纤维，降低动脉血压和外周静脉压
  • 减轻手术部位动静脉渗血
  • 减轻手术应激反应，稳定凝血因子，减少纤维蛋白溶解
  • 多项RCT的meta分析显示可减少术中失血和异体红细胞输血需求
  • 减少术中失血
  • 适用范围与协议
• 正确摆放患者体位
  • 简单有效减少术中出血
  • 避免错误体位增加出血
  • 手术部位高于右心房利于静脉引流，降低静脉压
  • 考虑患者合并症和潜在病变
  • 减少术中失血
  • 考虑因素
• 避免低体温
  • 低体温影响血小板功能和凝血级联反应，增加失血和输血风险
  • 导致伤口感染、心血管事件增加和恢复时间延长
  • 采取措施预防，如定期监测体温、维持手术室温度、使用主动暖风装置和液体加温器
  • 减少出血
  • 预防措施
• 采用合适的通气策略
  • 最小化使用呼气末正压（PEEP）和低潮气量的正压通气理论上促进静脉回流，减少失血
  • 需平衡PEEP的益处
  • 针对不同患者进行评估和多学科协作
  • 减少出血
  • 评估与协作
• 使用促凝因子
  • 针对性使用促凝止血因子，比单独使用新鲜冰冻血浆更有效安全
  • 包括血浆浓缩物和重组因子
  • 优点是紧急情况下更易获得，效果更好
  • 可能增加血栓形成风险
  • 缺乏高质量数据指导安全有效使用
  • 减少出血
  • 应用与风险
• 应用粘弹性止血检测
  • 常用检测方法为血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力测定（ROTEM）
  • 快速评估凝血过程，优于标准实验室检测
  • 用于指导治疗，减少输血需求
• 维持急性等容血液稀释（ANH）
  • 麻醉诱导后抽取全血，用晶体液和/或胶体液维持等容
  • 减少术中红细胞丢失
  • 与其他策略联合使用效果更好
  • 有特定的禁忌证
  • 目的：减少出血和输血
  • 方法：麻醉诱导后抽取全血，用晶体液和/或胶体液维持血容量正常
  • 抽取血量：1 - 3 单位，部分患者可安全抽取 3 - 4 单位
  • 影响疗效因素：初始红细胞量、稀释程度、术中失血量、术中管理
  • 有效性：减少异体输血
  • 禁忌证：严重脓毒症、急性呼吸功能不全、急性肾衰竭、创伤性失血性休克等

输血相关推荐

• 持续监测患者生理指标
  • 监测失血情况，包括手术野、重要器官灌注和凝血功能
  • 根据临床指征输血
  • 多种监测方法和指标评估凝血功能和失血情况
  • TEG和ROTEM指导算法可减少输血需求
  • 监测必要性：持续监测患者生理状况，按需输血
  • 监测内容：失血量、重要器官灌注、凝血功能
  • 检测方法：标准实验室检查、血小板功能测试、黏弹性检测
  • 检测效果：TEG 和 ROTEM 指导算法可减少输血需求
  • 输血风险：感染、输血相关急性肺损伤、延迟性溶血性输血反应等
• 尊重患者拒绝输血的权利
  • 医生尊重当地法律和患者自主决定权
  • 与患者充分沟通，解释拒绝输血的潜在后果
  • 患者可在治疗过程中改变决定
  • 特殊情况处理，如无行为能力患者参考预先医疗指示或替代决策者意见
  • 尊重患者权利：医生应尊重当地法律和患者拒绝输血的权利
  • 特殊患者考虑：未成年人和无法表达意愿的患者
  • 沟通与告知：与患者充分沟通，告知治疗方案的风险和益处
  • 紧急情况处理：参考患者预先医疗指示或与替代决策者沟通

无输血医疗的临床情况

• 患者因宗教或个人原因拒绝异体输血
• 血液供应短缺
• 无法获得安全血液
• 无法进行相容输血

无输血医疗可接受的治疗措施

• 大多数外科和麻醉科的血液保护措施
• 大多数诊断和治疗程序
• 不含有血液成分或成分的药物
• 造血生长因子和补血剂
• 重组产品
• 局部止血剂
• 合成氧治疗剂
• 非血液容量扩张剂
• 手术和麻醉血液保护措施：止血手术器械、控制性低血压等
• 诊断和治疗程序：放血检查、血管造影栓塞等
• 药物治疗：促凝血药物、造血生长因子等
• 其他：局部止血剂、合成氧治疗剂、非血液容量扩张剂

个人决定的治疗措施

• 血液细胞回收：术中或术后自体输血
• 急性等容血液稀释
• 术中自体血液成分隔离
• 体外循环：回路未用异体血液预充
• 血液成分单采：回路未用异体血液预充
• 血液透析：回路未用异体血液预充
• 血浆衍生成分：纤维蛋白原、凝血酶原复合物浓缩物等
• 含血液成分的止血产品
• 含血浆衍生成分的产品
• 含血细胞衍生成分的产品
• 硬膜外血补丁
• 血细胞闪烁显像
• 外周血干细胞移植：自体或异体
• 移植：器官、骨髓、骨

不可接受的治疗措施

• 异体全血、红细胞、白细胞、血小板或血浆输血
• 术前自体血捐赠

结论

• 围手术期出血是急诊普通外科患者发病和死亡的主要原因之一
• 采取多模式和多学科方法管理贫血、优化凝血状态和减少失血
• 术前识别和管理高危患者
• 术中采用精细手术技术和局部止血措施
• 应用细胞回收、氨甲环酸等辅助措施
• 采用麻醉技术减少失血
• 避免低体温、酸中毒和过度血液稀释
• 早期识别凝血功能障碍
• 密切协作，尊重患者意愿
• 出血管理：多模式、多学科方法，包括术前、术中和术后策略
• 关键措施：精细手术技术、局部止血、细胞回收、氨甲环酸等
• 团队协作：麻醉师、外科医生、血液学家和实验室人员密切合作
• 输血优化：多学科团队协作优化临床路径